beschermd-wonen

Intakeformulier

Intakeformulier

Het doel van het intakeformulier is om een beeld te krijgen van de zorgvrager. Om deel te kunnen nemen aan Beschermd Wonen van Begeleid Wonen Nederland is er een bewonersprofiel opgesteld. In dit profiel staan de voorwaarden die gesteld worden aan de toekomstige bewoners. Dit intakeformulier is bedoeld om deze voorwaarden te toetsen.

intake formulier
Status
Voornaam*
Achternaam*
Voor welke locatie wil je je aanmelden?*
E-mail*
BSN*
Documentnummer ID/Paspoort*Eerst twee letters, daarna 5 cijfers of letters en het eindigt altijd met een cijfer
Zorgverzekering polisnummer*Dit nummer vind je terug op je zorgpas, je polis of bankafschrift
Beschrijf hier je situatie*
Ben je momenteel in zorg, of geweest?*
Heb je momenteel een dagbesteding?*
Waar sta je momenteel ingeschreven?*Bij welke gemeente ben je woonachtig?
Gewenst of huidig aantal uur zorg per week
Vanuit welk zorgregime ontvang je zorg?* Als je dit niet weet mag je het ook leeg laten!
Wat is je IQ?*
(Verwachte) startdatum*
Ik heb het Privacybeleid en het Toestemmingsformulier gelezen.